Resultados maternos y perinatales de los embarazos obtenidos por técnicas de reproducción asistida: revisión de la literatura / Perinatal and maternal outcomes following assisted reproductive technology: a literature review

La utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA) ha aumentado en todo el mundo, incluyendo procedimientos como la donación de gametos, la subrogación y el diagnóstico genético preimplantacional. Creciente evidencia confirma que los embarazos de pacientes sometidas a estos tratamientos tienen un mayor riesgo de complicaciones perinatales. No queda claro si la causa de estos hallazgos se debe a la infertilidad subyacente o los tratamientos en sí. Esta revisión tiene como objetivo resumir la evidencia actual acerca de los efectos sobre los resultados maternos y perinatales tanto de los diferentes procedimientos propios de la fecundación in vitro como de algunos tipos de TRA especiales.

The use of assisted reproduction techniques (ART) has increased worldwide, including procedures such as gamete donation, subrogation and preimplantation genetic diagnosis. Growing evidence confirms that pregnancies following these treatments have an increased risk of adverse perinatal outcomes. It is not clear whether the cause of these findings is due to the underlying infertility or the treatments themselves. This review aims to summarize the current evidence regarding the effects of both the different ART procedures and some special types of ART on maternal and perinatal outcomes.

Manejo expectante de gestación ectópica abdominal tras fecundación in vitro en paciente con salpinguectomía bilateral: reporte de un caso / Expectant management of abdominal ectopic pregnancy following in vitro fertilization in a patient with previous bilateral salpinguectomy: a case report

ANTECEDENTES El embarazo ectópico abdominal es el menos habitual de los embarazos ectópicos, con una prevalencia situada entre el 0.9 - 1.4%. La mortalidad materna es elevada, alcanzando un 20% y la viabilidad fetal mínima. El manejo médico en estas situaciones es complicado ya que no está bien establecido debido a su baja frecuencia. CASO CLÍNICO Mujer de 35 años, con antecedente de esterilidad por endometriosis y salpinguectomía bilateral. Tras 5 fecundaciones in vitro (FIV) consigue una primera gestación, con finalización mediante cesárea por no progresión de parto. Acude a urgencias en su segundo embarazo, logrado tras 3 (FIV), con edad gestacional de 7 semanas. Presenta sangrado vaginal escaso y la ecografía demuestra a nivel de Douglas y hacia fosa iliaca izquierda un saco gestacional de 3 cm con embrión sin latido cardiaco de 5 mm. El nivel de β-hcg es de 1477 mUI/ml. Se diagnostica de gestación ectópica abdominal y se opta por actitud expectante dada la estabilidad clínica de la paciente. En un control a las 48h la β-Hcg es de 464 mUI/ml y la paciente se mantiene estable. En controles posteriores se observan niveles descendentes de β-Hcg y tras un mes la resolución es completa. CONCLUSIÓN El embarazo ectópico abdominal es una entidad poco frecuente pero con una alta tasa de mortalidad. Aunque lo más común es optar por un abordaje quirúrgico es necesario individualizar cada caso y basarse en la clínica y las diferentes pruebas diagnósticas para seleccionar aquellos casos que se pueden beneficiar de un manejo conservador.

BACKGROUND Abdominal ectopic pregnancy accounts for only 0.9-1.4% of all ectopic pregnancies. The maternal mortality rate is high (up to 20%) and fetal viability mínimum. The managment, specially the conservatory management of these cases is difficult because of our limited experiencie due to its low frecuency. CASE PRESENTATION 35-year-old woman, with history of sterility due to endometriosis that required bilateral laparoscopic salpinguectomy. Her first pregnancy (after 5 in vitro fertilization cicles (IVF)) finalized with a caesarean section because of to the lack of labour progresion. She was admitted to our emergency department during her second pregnancy (after 3 IVF cicles), with 7 weeks of gestational age. She had a little vaginal bleeding. Ultrasound scan showed a 5mm gestational sac with a 3mm embryo without cardiac activity in the pouch of Douglas. The β-Hcg level was 1477mUI/ml. The final diagnosis was ectopic abdominal pregnancy and it was decided to undertake an expectant management because she was clinically stable. The β-Hcg level after 48 hours was 464 mUI/ml. In subsequent examinations β-Hcg showed descending levels and after one month the resolution was completed. CONCLUSION Abdominal ectopic pregnancy is very infrequent but it has a high mortality rate. The most common approach is surgical but it is necessary to study all signs and diagnostic tests to select patients that could get profit from a conservatory management.

Fragmentación del ADN espermático en parejas tratadas por fertilización in vitro / Sperm DNA fragmentation in couplestreated by in vitro fertilization

RESUMEN Introducción: Se estudian los factores que afectan el ADN espermático en la actualidad y en qué medida influyen en la aplicación de las técnicas de reproducción asistida de alta tecnología. La fertilización in vitro es un tema de interés que ha motivado a muchos investigadores. Objetivo: Determinar la relación que existe entre el índice de fragmentación del ADN de la cromatina espermática y los resultados de la técnica de fertilización in vitro en parejas infértiles. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal en 107 parejas infértiles remitidas del Programa Nacional de Atención a la pareja infértil, donde se precisó la asociación entre el potencial fertilizante y las variables de resultados: tasa de fertilización, calidad embrionaria y embarazo. Se estudiaron, además, algunos factores que pueden influir en el grado de fragmentación del ADN. Resultados: El potencial fertilizante no se relacionó con la tasa de fertilización, ni con el embarazo clínico, pero sí con la calidad embrionaria (P= 0.036). La edad paterna resultó ser estadísticamente significativa en relación con el potencial fertilizante (P= 0.032). La presencia de varicocele se asoció con el bajo potencial fertilizante (OR= 5,27; IC 95 por ciento [1.34 - 24.09]). Conclusiones: El índice de fragmentación del ADN de la cromatina espermática afecta negativamente la calidad de los embriones a transferir. La edad y el varicocele se relacionan positivamente con el grado de fragmentación del ADN espermático. El consumo de alcohol, el hábito de fumar y la exposición a agentes físicos y químicos no se relacionaron con el índice de fragmentación del ADN espermático en este estudio(AU)

ABSTRACT Introduction: The factors that affect the spermatic DNA are being studied at present and in what extent they affect the implementation of high technology assisted reproduction techniques. In vitro fertilization is a topic of interest that has motivated many researchers. Objective: To determine the relationship between the rate of DNA fragmentation of sperm chromatin and the results of in vitro fertilization technique in infertile couples. Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in 107 infertile couples referred to the National Program of Attention to the Infertile Couple, where it was specified the association between the potential fertilizer and outcome variables: rate of fertilization, embryo quality and pregnancy. In addition, there were studied some factors that may influence the degree of DNA fragmentation. Results: The fertilizing potential was not related to the rate of fertilization, or with the clinical pregnancy, but it did with the embryo quality (p= 0.036). The paternal age proved to be statistically significant in relation to the fertilizing potential (p= 0.032). The presence of varicocele was associated with the low fertilizing potential (OR = 5.27; CI 95 percent [1.34 - 24.09]). Conclusions: The rate of DNA fragmentation of sperm chromatin negatively affects the quality of the embryos to be transferred. The age and varicocele are positively related with the degree of sperm DNA fragmentation. The consumption of alcohol, the smoking habit and the exposure to chemical and physical agents were not associated with the rate of sperm DNA fragmentation in this study(AU)

Factores clínico-terapéuticos y su relación con la calidad embrionaria en pacientes sometidas a fertilización in vitro / Clinical and therapeutic factors and their relationship with the embryo quality in patients subjected to in vitro fertilization

Introducción: la fertilización in vitro con transferencia embrionaria es el tratamiento de infertilidad más empleado en las técnicas de reproducción asistida. Objetivo: identificar factores clínicos-terapéuticos que inciden en la calidad de los embriones obtenidos por fertilización in vitro, en pacientes infértiles en las que se emplea esta técnica. Métodos: se realizó un estudio longitudinal de corte retrospectivo, en el cual se precisó la influencia de factores clínicos-terapéuticos, tales como, edad materna, dosificación de la hormona folículo estimulante en ciclo previo, número de ovocitos aspirados en el ciclo de fertilización in vitro, análogo de la hormona liberadora de gondadotropinas utilizado y la causa de infertilidad, en la calidad de los embriones cultivados. Resultados: de 419 parejas estudiadas, se obtuvieron tríos embrionarios de buena calidad en el 60,86 por ciento. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con buena y mala calidad embrionaria, en cuanto a la edad (p= 0,029), el número de ovocitos aspirados (p< 0,0001) y la causa de infertilidad (p= 0,002). En el análisis multivariado, la causa inexplicable de infertilidad (odds ratio: 0,13 [95 por ciento IC: 0,036-0,49]; p= 0,002) y la edad (odds ratio: 0,96 [95 por ciento IC: 0,81-0,99]; p= 0,042) se asociaron a la abtención de embriones de mala calidad, mientras que el mayor número de ovocitos aspirados se asoció con la obtención de embriones de buena calidad (odds ratio: 1,08 [95 por ciento IC: 1,03-1,13]; p= 0,002). Conclusiones: la obtención de embriones de buena calidad se favorece de un mayor número de ovocitos aspirados; mientras que la infertilidad de causa inexplicable, y el aumento de la edad, la disminuyen(AU)

ntroduction: in vitro fertilization with embryo transfer is the most used infertility treatment in the assisted reproductive techniques. Objective: to identify the clinical and therapeutic factors affecting the quality of embryos obtained from in vitro fertilization in infertile patients undergoing this technique. Methods: a retrospective longitudinal study was conducted to determine the influence of clinical and therapeutic factors such as maternal age, dosage of follicle-stimulating hormone in previous cycle, number of aspired oocytes in the in vitro fertilization cycle, the analogue of the gonadotropin-releasing hormone used and the cause of infertility on the quality of cultured embryos. Results: of 419 studied couples, good quality embryo trios were obtained in 60.86 percent of the sample. There were statistically significant differences between the patients with good and with bad embryo quality in terms of age (p= 0.029), number of aspired ovocytes (p< 0.0001) and cause of infertility (p< 0.002). In multivariate analysis, the unknown cause of infertility (odds ratio: 0.13 [95 percent CI: 0.036-0.49]; p= 0.002) and the age (odds ratio: 0.96 [95 percent CI: 0.81-0.99]; p= 0.042) were associated to obtaining low quality embryos whereas the highest number of aspired ovocytes was associated to good quality embryos (odds ratio: 1.08 [95 percent CI: 1.03-1.13]; p= 0.002). Conclusions: a higher number of aspired oocytes encourages obtaining good quality embryos whereas infertility of unknown cause and older age reduce it(AU)

Tratamiento exitoso de un embarazo heterotópico cervical luego de un procedimiento de fecundación in vitro / Successful treatment of a cervical heterotopic pregnancy following an in vitro fertilization procedure

Mujer nulípara infértil de 37 años presentó un embarazo heterotópico cervical luego de tratamiento por fecundación in vitro. Una intervención temprana durante la 6ta semana de gestación logró remover el saco cervical mediante un aspirador manual. Para prevenir una posible hemorragia, se realizó la ligadura de las ramas cérvico-uterinas y se colocó un cerclaje cervical, antes de la aspiración. Se logró extraer el embarazo cervical con mínima hemorragia. El embarazo intrauterino progresó sin complicaciones, resultando en el parto de un varón de 2740 g, a las 35.4 semanas.

A 37-year-old nulligravida infertile female had a cervical heterotopic pregnancy following an in vitro fertilization procedure. Early intervention on the 6th week of gestation with a manual vacuum aspirator reached to remove the cervical pregnancy. Ligation of the descending cervical branches of the uterine arteries and a cervical cerclage, were placed before the aspiration, for prevention of possible hemorrhage. Successful removal of the cervical pregnancy was achieved with only mild bleeding. An intrauterine pregnancy progressed to viability without complications, resulting in a vaginal delivery of a preterm live-birth at 35.4 weeks, of a male that weighted 2740 g.

Prenhez ectópica em fertilização assistida clássica e injeção espermática intracitoplasmática / Ectopic pregnancy in assisted fertilization classical and intracytoplasmatic sperm injection

A incidência de gestação ectópica varia de 0,3 a 1,4% das gestações espontâneas, e a ocorrência de uma gestação heterotópica é de 1:30.000. A taxa de gestação ectópica é maior naquelas com fertilização in vitro. Na fertilização in vitro, a porcentagem varia de 2,2 a 8,6%. Porém, em grupo com comprometimento tubário, esse índice pode ser maior, chegando a 11%. Gestações heterotópicas ocorrem em uma proporção de, respectivamente, 1:500 gestações com técnicas de reprodução in vitro. Podem ser destacados alguns fatores de risco, tais como comprometimento tubário, técnica inadequada e número de embriões transferidos, outros fatores não estão completamente esclarecidos do ponto de vista consensual

The incidence in ectopic pregnancy varies from 0.3 to 1.4% of all spontaneous pregnancies, and the incidence of heterotopic pregnancy is 1:30,000. The rate of ectopic pregnancy is higher in pregnancies with in vitro fertilization. Its rates range from 2.2 to 8.6%. However, in the group with tubal involvement, it is as high as 11%. Heterotopic pregnancy occurs in the incidence of 1:500 pregnancies with in vitro reproduction techniques. Some risk factors can be highlighted, such as tubal involvement, inadequate technique, number of embryos transferred, but other factors are not completely understood in terms of consensual

Riesgos y complicaciones de los tratamientos de infertilidad / Risks and complications of infertility treatments

El desarrollo y uso masivo de técnicas de fecundación asistida desde hace 30 años ha permitido el nacimiento de más de 3 millones de niños en el mundo; sin embargo, estos procedimientos no están exentos de riesgos. La complicación más frecuente es el embarazo múltiple determinado por el desarrollo de múltiples folículos en la inseminación intrauterina y la transferencia de 2 ó más embriones en la fecundación in-vitro. El síndrome de hiperestimulación ovárica constituye una complicación menos frecuente, pero potencialmente grave para la cual detallamos las estrategias de prevención y manejo clínico. Se discuten además las complicaciones derivadas de la aspiración folicular tales como hemorragia e infección entre otras.

The widespread use of fertility treatments such as in-vitro fertilization has determined the birth of more than 3 million babies worldwide, however, these procedures can derive into medical complications. The most frequent complication of assisted reproductive techniques is multiple pregnancy. Single embryo transfer has been avdocated as the best strategy to prevent this complication. Ovarian hyperstimulation syndrome constitutes a life threathening complication of ovarian stimulation. Detailed information on prevention and treatment strategies are given. Other complications after oocyte retrieval such as bleeding and infection are also discussed.

Característica histológica, ultra-estrutural e produção de nitrito de folículos pré-antrais caprinos cultivados in vitro na ausência ou presença de soro / Histological and ultrastructural feature and nitrite production of caprine preantral follicles in vitro cultured in the presence or absence of serum

Avaliou-se o efeito da adição de diferentes tipos e concentrações de soro sobre o desenvolvimento e a sobrevivência de folículos ovarianos pré-antrais (FOPA) caprinos in vitro. Além disso, verificou-se a relação entre as concentrações de nitrito presentes no meio de cultivo e a viabilidade folicular. Cada par ovariano foi dividido em 29 fragmentos, sendo um destinado ao controle. Os fragmentos foram cultivados por um ou sete dias em meio essencial mínimo suplementado (MEM+) ou MEM+ com diferentes concentrações (10 ou 20 por cento) de soro fetal bovino (SFB), soro de cabra em estro (SCE) ou soro de cabra em diestro (SCD). Na análise morfológica após sete dias, apenas o tratamento com 10 por cento de SFB apresentou percentual de FOPA normais similar ao MEM+ (P>0,05). A análise ultra-estrutural dos folículos cultivados por sete dias com MEM+ ou MEM+ com 10 por cento de SFB mostrou danos oocitários, porém células da granulosa normais. A análise do meio de cultivo revelou correlação positiva entre a viabilidade folicular e a produção de nitrito. A suplementação com soro não melhorou a viabilidade de FOPA e a concentração de nitrito no meio de cultivo funcionou como um indicador da viabilidade das células da granulosa de FOPA caprinos cultivados in vitro.

The effect of the addition of different types and concentrations of sera on the viability and development of caprine preantal follicles (PAF) in vitro cultured was analyzed. In addition, it was evaluated the correlation between nitrite concentrations in culture medium and folicular viability. Each ovarian pair was divided in 29 fragments and one was used as control. The fragments were cultured for one or seven days in minimal essential medium (MEM+) or MEM+ with different concentrations of (10 or 20 percent) bovine fetal serum (BFS), estrous goat serum (EGS), or diestrous goat serum (DGS). After seven days, the morphological analysis showed that only the treatment with 10 percent BFS maintained the percentage of normal PAF similar to MEM+ (P>0.05). The ultrastructural analysis of follicles cultured for seven days in MEM+ or MEM+ with 10 percent BFS showed some oocyte damage, although the granulosa cells were normal. Analysis of culture medium revealed a positive correlation between follicular viability and nitrite production. Supplementation with serum did not improve the viability of PAF and nitrite levels in culture medium served as an indicator of viability of granulose cells from caprine PAF in vitro cultured.

Malformações congênitas e a fertilização in vitro / Congenital malformations and in vitro fertilization

Nas últimas décadas a fertilização in vitro (FIV) tornou-se uma alternativa eficaz e largamente difundida para tratamento de casais inférteis. Contudo, nesses anos de aplicação clínica tem havido preocupação com a saúde das crianças concebidas através da técnica, em particular quanto à possibilidade de malformação congênita. Diferentes trabalhos foram publicados para avaliar as crianças de FIV. Contudo, de modo geral o resultado foi considerado satisfatório, não tendo sido conclusivos os estudos sobre o aumento na incidência de malformações congênitas. Por outro lado, o advento da inseminação intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), dando possibilidde de ter filhos a indivíduos com diminuição acentuada na contagem de espermatozóides, ou mesmo com azoospermia, exacerbou os questionamentos sobre a segurança. Os primeiros trabalhos visando avaliar malformações congênitas nas crianças nascidas por ICSI não conseguiram mostrar incidência maior. No entanto, estudos mais recentes, com casuística maior, têm apontado um risco superior na ocorrência de malformação, porém sem conclusão definitiva. Até o momento, na literatura não há dados suficientes que contra-indiquem a aplicação das técnicas de reprodução assistida, embora persistam preocupações quanto ao bem-estar das crianças concebidas por ICSI e por FIV.

role of ketoconazole in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome in patients with polycystic ovary syndrome during assisted reproductive technology cycles

To assess the clinical efficacy of ketoconazole [KCZ] as an inhibitory enzyme on ovarian steroidogenesis, in prevention of ovarian hyper- stimulation syndrome [OHSS] during assisted reproductive technology [ART] in patients with polycystic ovarian syndrome [PCOS]. We included 58 PCOS patients, enrolled for in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection in a randomized clinical trial between November 2000 and October 2001 in the Royan Institute, Tehran, Iran. Twenty-eight patients received KCZ during the stimulation phase and 30 patients were controls. We compared serum E2 levels, number of lead follicles, number of retrieved oocytes, fertilization rate, occurrence of OHSS and cancellation rate using student's t-test, Chi-square and Fisher exact test. We found no significant differences between the 2 groups in the peak serum estradiol level, the number of lead follicles, oocytes, and fertilization rate. One patient in the control group had clinical symptoms of severe ovarian hyperstimulation, and none from the treated group. This study reveals no significant effect of KCZ on the incidence of OHSS during ART cycles; however, also no significant negative effects of KCZ on the number and maturity of oocytes or on fertilization rate

Concentraçöes plasmáticas e foliculares de IGF-I em pacientes submetidas a FIV / Folicular and plasm IGF-I levels in IVF patients

RETROSPECTIVA: diversos estudos têm atribuído ao IGF-I a atividade gonadotrófica sobre as células foliculares, exercendo um efeito parácrino na regulaçäo da esteroidogênese. Entretanto, a verdadeira origem do IGF-I encontrado no fluido folicular ovariano permanece obscura. OBJETIVOS: determinar a relaçäo entre as concentraçöes de IGF-I folicular e sérico em 22 pacientes submetidas a fertilizaçäo in vitro. METODOLOGIA: foram avaliadas as concentraçöes de IGF-I no plasma e no fluido folicular de 22 mulheres submetidas a fertilizaçäo in vitro. As amostras foram obtidas na ocasiäo da captaçäo de oócitos e dois dias antes, na ocasiäo da administraçäo de HCG. O IGF-I foi dosado em cada uma das amostras pelo método imunorradiométrico. RESULTADOS: houve correlaçäo dos níveis de IGF-I entre o plasma e o fluido folicular, sugerindo um provável equilíbrio dessa proteína entre os dois compartimentos. CONCLUSöES: esses achados säo condizentes com relatos prévios da literatura e sugerem que a maior parte do IGF-I presente no fluido folicular seja derivado de difusäo a partir do plasma e que a produçäo local desse fator de crescimento no interior do ovário seja pouco expressiva.

Embarazo heterotópico asociado a inducción de ovulación: su dificultad diagnóstica / Heterotopic pregnancy associated to ovulation induction: diagnostical difficulty

El embarazo heterotópico (embarazo intrauterino y extrauterino simultáneo), debe ser siempre investigado en todas las pacientes sometidas a inducción de ovulación con o sin técnicas de fertilización asistida. El embarazo heterotópico debe ser sospechado clínicamente y no descartado pese a la presencia de un embarazo intrauterino, a un ascenso normal de la subunidad beta de gonadotrofinas o a una ecografía con imágenes de apariencia normal a nivel anexial. Esto nos permitirá evitar un diagnóstico tardío con la morbilidad asociada que ello implica (salpingectomía) así como la mortalidad en casos excepcionales

Prenhez ectópica pós-fertilizaçäo in vitro / Ectopic pregnancy after in vitro fertilization

Descrevemos dois casos de prenhez ectópica pós-fertilizaçao in vitro, ocorridos em nosso serviço nos anos de 1995/96, após 26 casos de gravidez pós-transferência de embrioes (7.7 por cento). A presença de hidrossalpinge pode contribuir para uma menor taxa de gravidez e menores índices de implantaçao pós-fertilizaçao in uítro (FIV). Também pode favorecer a implantaçao ectópica do saco gestacional por mecanismos ainda nao completamente elucidados. Isso nos leva a considerar a salpingectomia como opçao terapêutica de eleiçao em casos de hidrossalpinge em pacientes que serao submetidas a FIV.

Bilateral tubal pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer.

We have presented a case of bilateral tubal pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer. The most likely cause, in our opinion, is 'spray effect' which was discussed. The diagnosis of ectopic pregnancy must always be kept in mind in IVF&ET program, due to its high incidence of occurrence compared to natural conception. Although the incidence of bilateral tubal pregnancy is not high, one should identify the opposite adnexa when tubal pregnancy is diagnosed in an IVF&ET patient. Early diagnosis is essential for prevention of significant maternal morbidity and mortality.